Quand un avantage hérité de nos ancêtres se transforme actuellement en handicap !

Il fut un temps où on concevait la nature, les espèces et l’homme dans un équilibre stable et harmonieux.  La nature restait fixe et les hommes devaient se multiplier et bâtir des civilisations conquérantes.  L’idéologie du progrès triomphait avec l’ère des lumières au XVIIIème siècle en s’inscrivant   dans le schéma d’une évolution dédiée à la suprématie de l’homme sur la nature, grâce à ses découvertes scientifiques et ses inventions technologiques. Ce n’est que récemment que l’humanité s’aperçoit brutalement que les modifications qu’elle a opéré dans son environnement et son biotope lui font courir de nouvelles menaces existentielles tel le réchauffement climatique ou la survenue de nouvelles épidémies émergentes (covid-19).  Plus grave peut- être, notre patrimoine génétique et notre système immunitaire eux-mêmes paraissent connaître des difficultés à s’adapter à la « modernisation » trop rapide de leur écosystème, comme l’illustrent les exemples ci-après.

UN PATRIMOINE GENETIQUE INADAPTE FACE AUX NOUVELLES HABITUDES ALIMENTAIRES ET A LA « MALBOUFFE »

Dès 1962, un chercheur, J Neel, a émis l’hypothèse générale que des variants génotypiques (de notre patrimoine héréditaire) bénéfiques pour les humains pendant des milliers d’années seraient devenus « contre-productifs » du fait du progrès et de la modification de notre comportement alimentaire (1). Un génotype « d’épargne assurant l’utilisation optimale de la nourriture, autrefois très utile dans un univers fait de pénuries et de famines, n’a plus sa pertinence auprès d’individus à régime alimentaire satisfaisant ou abondant, d’où l’augmentation de la fréquence du diabète non insulinodépendant (2) ou de l’obésité.  D’où une véritable épidémie mondiale de ces pathologies qui frappent durement maintenant des pays « intermédiaires » comme le Mexique, l’Egypte, la Chine… et même le Maroc dans une certaine mesure.

De même, la pauvreté en sel de la ration alimentaire de l’homme, pendant une très longue période de son histoire, a provoqué une sélection positive des gènes impliqués dans sa rétention et donc dans la capacité à retenir l‘eau dans notre corps. Notre consommation actuelle de sel souvent trop forte (et en quantités déjà souvent excessives dans les produits industriels !) n’est plus adaptée à notre constitution génétique, d’où le développement de l’hypertension (3).

A ce propos, les conclusions d’une étude sur la prévalence élevée de l’hypertension artérielle chez les individus d’origine afro-américaine aux Etats-Unis illustrent parfaitement l’histoire de l’évolution  de l’espèce humaine et de ses contradictions, parfois cruelles(4) : les esclaves africains les plus aptes à survivre aux traversées de l’Atlantique, dans des conditions souvent difficiles par manque d’eau potable, étaient ceux qui détenaient dans leurs gènes la meilleure capacité à assurer la réabsorption du sel au niveau rénal. Leurs descendants actuels ont hérité à leur désavantage de cette supériorité conjoncturelle mais indispensable à leurs aïeux !

UNE INTRODUCTION COLONIALE DU GLUTEN DANS LA NOURRITURE PERTURBATRICE AU MAROC

La maladie cœliaque (MC) ou intolérance au gluten paraît courante dans les populations du sud marocain : c’est une pathologie auto-immune en relation avec l’ingestion de gluten et de protéines apparentées contenues notamment dans le blé. A leur contact, l’organisme des personnes prédisposées produit des auto-anticorps qui endommagent la muqueuse intestinale et provoquent des troubles variés (digestifs, neurologiques, infertilité…). Rappelons qu’une une maladie auto-immune est une pathologie provoquée par un dysfonctionnement du système immunitaire qui se retourne contre notre organisme au lieu de le protéger.

L’intolérance au gluten connait une forte prévalence – près de 1 % de la population – en Europe, en Amérique, au Maghreb et au Moyen Orient. Comme le risque global de décès pour une personne souffrant de MC est augmenté de 39 % par rapport à la population générale (5) et que le seul remède – la suppression du gluten – n’a été connu que depuis les années 1950, il aurait été possible de penser que le processus évolutif provoquerait au cours des siècles une forte diminution ou une disparition des individus atteints. Or, il n’en a rien été.

L’exemple du sud marocain en illustre cette contradiction : une étude ponctuelle menée sous l’égide de l’OMS (6) sur des enfants sahraouis avait indiqué, à la fin des années 1990, une prévalence de 5,6 %, soit le plus haut taux connu au monde. Plusieurs facteurs pouvaient l’expliquer :

1/ une fréquence élevée des gènes DQ2 et/ou DQ8 (qui prédisposent à cette maladie) dans leur système HLA /Human leukocyte Antigen, c-à-d la carte d’identité biologique propre à chaque individu,

2/ une forte consanguinité,

3/ la modification du régime alimentaire par l’introduction tardive historiquement mais rapide du blé lors de la première année d’enfance et des épidémies de gastroentérite à l’époque.

Même si les résultats de cette étude ont par la suite été partiellement remis en cause, des chercheurs se sont alors penchés sur la partie du génome connue pour être associée à cette affection chez 195 sahraouis atteints (7). Trois régions présentaient des signes de sélection positive, c’est-à-dire que le risque de développer la maladie a été favorisé dans ces populations. Il a été montré également qu’un gène présent dans ces zones correspondantes était aussi associé à une réponse immunitaire plus forte. Les Sahraouis prédisposés ou atteints de la maladie cœliaque possèdent donc une meilleure capacité de réponse aux infections bactériennes.

Cette configuration – la cohabitation d’un risque et d’un atout dans le génotype – a représenté un avantage de survie très supérieur à l’inconvénient d’une éventuelle intolérance au gluten. Ce dernier danger était au demeurant pratiquement inexistant du fait que ces populations ne consommaient pas traditionnellement de gluten avant la colonisation.

UN SYSTEME IMMUNITAIRE DESORIENTE PAR L’EXCES D’HYGIENE

Les maladies auto-immunes connaissent depuis une trentaine d’années une nette augmentation de leur fréquence partout dans le monde.

La survenue de ces pathologies s’explique par l’accumulation de multiples facteurs s’associant comme les pièces d’un puzzle. Les premiers sont génétiques ; les seconds sont sexuels, impliquant le rôle du chromosome X et des hormones féminines, d’où la nette prédominance des femmes à contracter ce type de pathologies ; et les troisièmes environnementaux, impliquant notamment les virus (en particulier celui d’Epstein Barr responsable de la mononucléose infectieuse), les rayons UV, le tabac, des agents toxiques, l’alimentation…

L’excès d’hygiène est actuellement aussi mis en avant parmi les causes explicatives de cette recrudescence. Un univers trop « aseptisé » empêcherait en effet le système immunitaire des enfants d’apprendre à reconnaître ses ennemis. Les cellules immunitaires, par manque de maturité, sont en quelque sorte désorientées et s’attaquent alors par erreur à notre propre corps (8).

Cet hygiénisme, propre à nos sociétés modernes, est notamment pointé du doigt dans la progression du diabète de type 1 qui augmente dans le monde avec un taux annuel de plus de 3 %.  Dans ce trouble, notre propre système immunitaire s’en prend aux cellules productrices dans le pancréas de l’insuline, utile à la régulation du glucose dans notre corps. De plus en plus d’enfants en bas âge en sont atteints alors que, traditionnellement, ce diabète se manifestait en général entre 10 et 14 ans (9).

Une étude sino-danoise (10), publiée en 2008, est venue indirectement conforter cette thèse en montrant que les bébés nés par voie basse et exposés aux premières bactéries au travers du rectum de la mère ont un risque moindre de contracter des allergies que les bébés nés par césarienne. Le microbiote intestinal a ainsi un rôle fondamental dans l’éducation et le bon développement de notre système immunitaire.

En conclusion, les chemins empruntés par l’espèce humaine dans son évolution sont compliqués et paradoxaux, et parfois de ce fait sources de nouveaux risques pour la santé. Sans verser dans le catastrophisme ou le « complotisme », il convient d’être vigilant à tout changement de notre environnement. Cela s’applique aussi aux produits chimiques divers qui sont chaque jour plus nombreux à accompagner notre vie quotidienne, mais dont certains sont fortement suspectés ou déjà incriminés actuellement d’être responsables aussi du développement de nombreuses maladies, auto-immunes notamment.

Dr MOUSSAYER KHADIJA,  الدكتورة خديجة موسيار

Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie en libéral à Casablanca, اختصاصية في الطب الباطني و أمراض  الشيخوخة

Présidente de l’Alliance des Maladies Rares au MAROC (AMRM), رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب

Présidente de l’Association Marocaine des Maladies Auto-Immunes et Systémiques (AMMAIS), رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية

Vice-présidente de l’Association Marocaine des Intolérants et Allergiques au Gluten (AMIAG) et du Groupe d’étude de l’Auto-Immunité Marocain (GEAIM)

 POUR EN SAVOIR PLUS :  I/ LES MALADIES AUTO-IMMUNES, II/ LE SYSTEME HLA,  III/ L’ASSOCIATION MAROCAINE DES MALADIES AUTO-IMMUNES (AMMAIS), IV/ L’ALLIANCE DFES MALADIES RARES AU MAROC : MISSIONS ET ACTIONS, V/ UN EMPLOI INSUFFISANT DES TESTS BIOLOGIQUES AU MAROC : LE GROUPE D’ETUDE DE L’AUTO-IMMUNITE MAROCAIN (GEAIM). VI/ LA MEDECINE INTERNE : UNE SPECIALITE QUI ATTIRE DE PLUS EN PLUS DE PATIENTS

 I/ LES MALADIES AUTO-IMMUNES

Une maladie auto-immune est une pathologie provoquée par un dysfonctionnement du système immunitaire : des cellules spécialisées et des substances, les anticorps, sont censées normalement protéger nos organes, tissus et cellules des agressions extérieures provenant de différents virus, bactéries, champignons… Pour des raisons encore non complètement élucidées, ces éléments se trompent d’ennemi et se mettent à attaquer nos propres organes et cellules. Ces anticorps devenus nos ennemis s’appellent alors « auto-anticorps ».

II/ LE SYSTEME HLA  

Le système HLA (Human leukocyte Antigen), appelé également CMH (complexe majeur d’histocompatibilité), est le principal marqueur du « soi » c’est-à-dire de notre identité biologique. Il est différent d’un individu à l’autre. C’est un groupe de molécules situé à la surface des cellules de notre corps. Chaque cellule (sauf les globules rouges) renferme entre cinq cent mille et un million de molécules de ce complexe. Ce système expose en permanence le contenu peptidique de la cellule pour qu’il soit reconnu par les cellules immunitaires comme appartenant au « soi » (à soi-même) ou au « non-soi » (à un corps étranger comme une bactérie, un virus). Le système immunitaire se mobilisera dans ce dernier cas pour attaquer ces cellules étrangères et potentiellement pathogènes.

III/ L’ASSOCIATION MAROCAINE DES MALADIES AUTO-IMMUNES (AMMAIS)

Les objectifs de l’ASSOCIATION MAROCAINE DES MALADIES AUTO-IMMUNES (AMMAIS),, créée en 2010,,sont d’informer et sensibiliser grand public et médias sur les maladies auto-immunes en tant que catégorie globale afin que le diagnostic soit plus précoce, d’aider à leur meilleure prise en charge et de promouvoir la recherche et les études sur elles.
AMMAIS organise régulièrement des manifestations comme la journée de l’auto-immunité, la rencontre sur le syndrome sec et la maladie de Gougerot-Sjögren… ou encore des rencontre clinico-biologique avec l’association marocaine de Biologie Médicale (AMBM).
Elle se donne par ailleurs pour but de contribuer à la création par les malades eux-mêmes d’associations spécifiques comme l’association marocaine des intolérants au gluten (AMIAG) et l’association marocaine de la fièvre méditerranéenne familiale. Le professeur Loïc Guillevin est le président d’honneur de l’association.

IV/ L’ALLIANCE DFES MALADIES RARES AU MAROC : MISSIONS ET ACTIONS

L’Alliance a pour missions de faire connaître et reconnaître les maladies rares auprès du public, des professionnels de santé et des pouvoirs publics en informant sur leurs enjeux scientifiques, sanitaires et sociaux, par tous les moyens :  presse écrite, télévision, radio, sites internet et réseaux sociaux.
Elle a également pour objectifs de contribuer à l’information des médecins en organisant des colloques thématiques sur les maladies rares. Elle œuvre à aider à la création d’associations de malades dédiées à chaque maladie rare et à améliorer l’accès au diagnostic et aux soins des maladies rares par la mise en place de centre de référence et de compétence et par une prise en charge réellement efficaces en inscrivant ces troubles comme des affections de longues durées (ALD)
L’Alliance des Maladies Rares (AMRM) a été créée en 2017. Elle s’est inspirée des modèles des pays plus développés, où des associations de malades atteints de maladies rares et des malades dépourvus d’association se sont unis depuis plusieurs années en « Alliance », telles la France avec l’Alliance des Maladies Rares ou la Suisse avec Proraris.

 V/ UN EMPLOI INSUFFISANT DES TESTS BIOLOGIQUES AU MAROC : LE GROUPE D’ETUDE DE L’AUTO-IMMUNITE MAROCAIN (GEAIM).

L’ensemble des pathologies, notamment auto-immunes, sont bien souvent encore sous-diagnostiquées au Maroc, du fait même de la méconnaissance des techniques existantes, de l’insuffisance d’emploi des tests biologiques ou même de leurs indisponibilités (dans les hôpitaux) qui permettraient de confirmer ou non leurs diagnostics.  La recherche des auto-anticorps est pourtant un outil indispensable largement utilisé dans les pays développés. De façon plus générale d’ailleurs, la biologie occupe un rôle central dans la prise en charge de toutes les maladies, puisque maintenant les deux tiers des diagnostics se font ou sont validés par des analyses biologiques.
C’est pour répondre à toutes ces difficultés et ces déficits d’information que des biologistes et des cliniciens spécialisés dans l’auto-immunité, principalement spécialistes en médecine interne se sont unis, fin décembre 2016, pour créer le GEAIM (Groupe d’Etude de l’Auto-Immunité Marocain). Celui-ci se veut un espace de réflexion, de confrontation et de partage des expériences, des techniques et des connaissances.   Ses membres ont également pour volonté d’assurer la diffusion large, auprès du grand public comme des professionnels de santé, des dernières nouveautés techniques ou méthodologiques dans le domaine de l’auto-immunité. La multiplicité des techniques utilisées et des réactifs disponibles rend aussi indispensable un travail critique de validation tant sur le plus analytique que clinique.

LE GEAIM ORGANISE UNE JOURNEE, LE 27 AVRIL 20024,  SUR LE THEME DES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES ET AUTO-IMMUNITE

VI/ LA MEDECINE INTERNE : UNE SPECIALITE QUI ATTIRE DE PLUS EN PLUS DE PATIENTS  

La médecine interne est la spécialité qui s’intéresse à l’état de santé du patient dans sa globalité. Elle fait de l’interniste le spécialiste des diagnostics complexes, des prises en charges « délicates » (pathologies multiples, terrain particulier), des maladies rares et des soins apportés aux personnes âgées.

La médecine interne est une discipline médicale qui s’occupe particulièrement du diagnostic des maladies complexes. Elle est la troisième voie de la pratique de la médecine à côté des spécialités d’organes et de la médecine générale. Elle est encore un peu méconnue du grand public marocain et, de ce fait, a parfois des difficultés à faire reconnaître son identité et son intérêt, alors qu’elle bénéficie d’un regain d’intérêt et a même le vent en poupe dans l’évolution des systèmes de santé de nombreux pays.

Son champ d’action est vaste, mais il ne saurait être question de prendre en charge tous les problèmes des patients, du diagnostic au traitement. Néanmoins, l’approche globale du malade peut parfois éviter les écueils d’une approche mono-organique. Pour remplir ce rôle, cette spécialité s’appuie sur une formation pluridisciplinaire reposant sur une étude transversale de tous les organes et des pathologies qui leur sont afférentes, avec une prédilection pour les maladies touchant plusieurs organes (les maladies systémiques), les maladies déclenchées par un dérèglement du système immunitaire ainsi que les maladies rares.

VII/ BIBLIOGRAPHIE

• 1/ Neel JV. Diabetes mellitus : a « Thifty » genotype rendered detrimental by « progress ». Am J Hum Genet 1962 ; 14 : 353-62.
• 2/ Neel JV, Fajan SS, Conn JW, Davidson RT. Diabetes mellitus. In : Genetics and the epidemiology of chronic diseases. Amsterdam : Excerpta Medica, 1965 : 105-32.
• 3/ Jeunemaitre X, Inoue I, Williams C, et al. Haplotype of angiotensinogen in essential hypertension. Am J Med Genet 1997 ; 60 : 1448-60.
• 4/ Thompson EE et al. CYP3A variation and the evolution of salt-sensitivity variants. Am J Hum Genet. 2004 ; 75 : 1059–69.
• 5/ Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A, Brandt L and Granath, F : « Small-intestinal histopathology and mortality risk in celiac disease. » 2009 – JAMA 302(11) : 1171-1178.
• 6/ Catassi C et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara ? Lancet, 1999, 354 : 647–648.
• 7/ Zhernakova A et al. Evolutionary and functional analysis of celiac risk loci reveals SH2B3 as a protective factor against bacterial infection. Am J Hum Genet. 2010 ; 86 (6) :970–7.
• 8/ Bach JF et al Eat Dirt – The Hygiene Hypothesis and Allergic Diseases. N Engl J Med. 2002 ; 347 : 911.
• 9/ Harjutasalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children : A cohort study. Lancet, 2008 ; 371 : 1777–82
• 10/ Bisgaard H and all, reduced diversity of the intestinal microbiota during infancy is associated with increased risk of allergic disease at school age. Journal of Allergy and clinical Immunology. DOI /10.1016/j.jaci.2011.04.060.